Czy menopauza wymaga leczenia?

Menopauza jest zaprogramowanym wydarzeniem biologicznym, wynikającym z naturalnego wygasania funkcji jajników i stopniowego spadku poziomu estrogenów i progesteronu. Towarzyszące temu dolegliwości, takie jak uderzenia gorąca, nocne poty czy suchość pochwy, znacząco obniżają jakość życia dojrzałych kobiet. Menopauza sama w sobie nie wymaga leczenia, ale jej uciążliwe objawy często uzasadniają stosowanie hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM), historycznie zwanej zastępczą (HTZ). Jej istotą jest uzupełnianie hormonów, których produkcja przez jajniki stopniowo zanika. Poniżej przedstawiamy, w oparciu o aktualne dane naukowe, kluczowe informacje o rodzajach terapii, jej wskazaniach, najczęstszych schematach leczenia oraz zasadach bezpiecznego stosowania.

Czy terapia hormonalna (HTM) jest bezpieczna?

Wokół menopauzalnej terapii hormonalnej narosło wiele mitów, a w przestrzeni publicznej wciąż krążą sprzeczne i często błędne informacje. Źródłem części z nich było szeroko komentowane badanie Women’s Health Initiative (WHI) z 2002 roku, którego wyniki (zwłaszcza dotyczące ryzyka raka piersi i chorób sercowo-naczyniowych) zostały nieprawidłowo zinterpretowane. Przez lata utrwalił się więc obraz HTM jako terapii niebezpiecznej.

Obecnie dezinformacja przybiera jednak skrajnie różne formy. Z jednej strony wciąż można spotkać ostrzeżenia, by „unikać hormonów za wszelką cenę”, nawet gdy terapia jest wskazana i może przynieść wyraźną poprawę jakości życia. Z drugiej strony pojawiają się równie niebezpieczne, skrajnie błędne rekomendacje, według których HTM należy stosować prewencyjnie, nawet bez objawów menopauzy lub kontynuować aż do końca życia. Takie zalecenia stoją w sprzeczności z aktualną wiedzą kliniczną i mogą prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych.

Aby przeciwdziałać dezinformacji, Północnoamerykańskie Towarzystwo Menopauzalne (The North American Menopause Society – NAMS) w 2024 roku wydało oficjalne oświadczenie w tej sprawie 1. Eksperci podkreślili w nim potrzebę przekazywania rzetelnych, opartych na dowodach naukowych informacji oraz konieczność indywidualnego podejścia do każdej pacjentki.

Jakie są wskazania do stosowania HTM?

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi NAMS, hormonalna terapia menopauzalna pozostaje najskuteczniejszą metodą leczenia objawów naczynioruchowych (uderzeń gorąca i nocnej potliwości) i może przynieść znaczną poprawę komfortu życia.

HTM jest wskazana w leczeniu:

• uciążliwych objawów naczynioruchowych (uderzeń gorąca i nocnej potliwości);
• moczowo-płciowego zespołu menopauzalnego (suchości pochwy, bolesności podczas stosunków, nawracających infekcji dróg moczowych);
• przedwczesnej niewydolności jajników, czyli u kobiet, u których menopauza wystąpiła przed 40. rokiem życia i w tym przypadku HTM jest zalecana do naturalnego wieku menopauzy (ok. 51 lat) w celu ochrony serca i kości;
• zapobiegania utraty masy kostnej i zmniejszania ryzyka złamań, ale tylko u kobiet, u których inne leki przeciwosteoporotyczne są przeciwwskazane lub nieskuteczne 1.

Eksperci nie zalecają rutynowego stosowania hormonów jajnikowych (estrogenu, progesteronu, testosteronu) u wszystkich dojrzałych kobiet przechodzących menopauzę 1.

Jak podkreślają specjaliści NAMS terapia ma leczyć objawy i zapobiegać powikłaniom, a nie przywracać poziom hormonów do stanu sprzed menopauzy. To stanowisko jest zgodne z wytycznymi Międzynarodowego Towarzystwa Menopauzy (International Menopause Society - IMS) z 2024 roku opublikowanymi w tzw. Białej Księdze HTM 2.

Kiedy HTZ nie jest zalecana?

W oparciu o istniejące dowody kliniczne, terapia hormonalna zawierająca estrogeny nie jest zalecana w celu:

• Pierwotnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych lub otępienia u kobiet, u których menopauza wystąpiła w normatywnym wieku;
• Leczenia schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, takich jak np. zapalenie czy ból stawów, zamrożony bark itp.;
• Zapobiegania starzeniu się;
• Leczenia innych zmian związanych głównie z wiekiem, takich jak np. wypadanie włosów, zmiany skórne, przyrost masy ciała itp. 1.

Jakie są rodzaje terapii hormonalnej (HTZ)?

HTM można podzielić na dwa podstawowe typy:

1. Terapia ogólnoustrojowa, w której stosuje się zazwyczaj większe dawki estrogenów wchłanianych przez cały organizm, aby zniwelować różne objawy menopauzy;
2. Terapia miejscowa (dopochwowa) z mniejszymi ilościami hormonów skuteczna jest głównie w leczeniu objawów ze strony układu moczowo-płciowego, lecz niewystarczająca w terapii uderzeń gorąca 2.

W jakiej postaci występuje HTM:

• Tabletki doustne – najpowszechniejsza forma, działa systemowo, ale może obciążać wątrobę i zwiększać ryzyko zakrzepicy u niektórych kobiet.
• Plastry transdermalne – uwalniają estrogen przez skórę, zapewniają stałe stężenie hormonu i omijają metabolizm wątrobowy, co zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowych.
• Żele i spraye transdermalne – stosowane na skórę, umożliwiają precyzyjne dawkowanie i są dobrze tolerowane.
• Pierścienie dopochwowe – uwalniają estrogen miejscowo, pomagając w walce z suchością i atrofią pochwy.
• Kremy dopochwowe i globulki – zawierają niskie dawki estrogenu, działają wyłącznie lokalnie.

Dobór formy terapii zależy od dominujących objawów, wieku pacjentki, historii medycznej oraz indywidualnych preferencji.

Jakie są schematy leczenia przy HTZ?

• Terapia progesteronowa – pomocna w okresie przedmenopauzalnym, gdy występują nieregularne krwawienia; stabilizuje cykl i redukuje objawy napięcia.
• Terapia estrogenowa – stosowana u kobiet po histerektomii (usunięciu macicy).
• Terapia łączona (estrogen + progesteron) – najczęstsza u kobiet z zachowaną macicą; estrogen łagodzi objawy menopauzy, a progesteron chroni endometrium przed rozrostem i chorobami nowotworowymi 2.

Terapia może być prowadzona w dwóch trybach:

• sekwencyjnym – z regularnym krwawieniem z odstawienia;
• ciągłym – bez krwawień, co jest wygodniejsze dla większości kobiet po menopauzie 2.

Czym się różnią hormony syntetyczne od bioidentycznych?

Hormony stosowane w terapii menopauzalnej (HTM) mogą mieć różne pochodzenie. W pierwszych dekadach rozwoju terapii dominowały tzw. hormony syntetyczne i zwierzęce, które miały naśladować działanie naturalnych estrogenów i progesteronu, ale nie były ich chemicznymi odpowiednikami. Najsłynniejszym przykładem takiego preparatu był skoniugowany estrogen koński, pozyskiwany z moczu ciężarnych klaczy. Leki oparte na tych związkach, przez wiele lat stanowiły podstawę hormonalnej terapii menopauzy, jednak ich skład różnił się od ludzkich hormonów zarówno pod względem struktury molekularnej, jak i aktywności biologicznej. Chociaż preparaty te skutecznie łagodziły uderzenia gorąca i inne objawy menopauzy, różnice w budowie chemicznej wpływały na sposób ich metabolizowania, skuteczność oraz profil działań niepożądanych. Po publikacji wyników badania Women’s Health Initiative (WHI) w 2002 roku, które błędnie zinterpretowano jako dowód na szkodliwość HTM, zaczęto poszukiwać bardziej naturalnych i bezpiecznych alternatyw. W tym kontekście pojawiło się pojęcie „bioidentycznych hormonów”, reklamowanych jako substancje w pełni zgodne z fizjologią kobiecego organizmu.

Czym są hormony bioidentyczne?

To związki chemiczne, które mają identyczną strukturę molekularną jak naturalne hormony wytwarzane przez jajniki kobiety, przede wszystkim estradiol (E2), estriol (E3) i progesteron (P4) 3. Produkowane są w laboratoriach z roślin, najczęściej z ziaren soi lub bulw dzikiego pochrzynu. Z nich pobiera się związek chemiczny o nazwie diosgenina, którą w procesach chemicznych przekształca się w hormony steroidowe, chemicznie identyczne z tymi występującymi w ludzkim organizmie 3.

Jaka jest różnica między progesteronem a progestagenem?

Progesteron to naturalny hormon kobiecy produkowany głównie przez jajniki po owulacji, a także przez łożysko i nadnercza. W terapii hormonalnej stosuje się go w postaci mikronizowanego progesteronu, który jest chemicznie identyczny z naturalnym hormonem — dlatego zalicza się go do grupy bioidentycznych.

Progestageny natomiast to szersza grupa substancji, które działają podobnie do progesteronu, ale różnią się od niego budową chemiczną. Są to syntetyczne pochodne używane w antykoncepcji i niektórych formach HTM, np. dydrogesteron, medroksyprogesteron czy noretyndron. Choć skuteczne, mogą wywoływać inne działania metaboliczne i niepożądane niż naturalny progesteron.

Czy hormony bioidentyczne są bardziej bezpieczne?

Według NAMS, zatwierdzone przez organy regulacyjne bioidentyczne hormony — takie jak estradiol w formie transdermalnej czy mikronizowany progesteron doustny — są bezpieczne i skuteczne, o ile są stosowane zgodnie z rekomendacjami.

Niestandaryzowane preparaty recepturowe nie są rekomendowane z powodu braku regulacji i potencjalnych ryzyk.

W ostatnich latach wzrosła liczba badań nad bioidentycznymi hormonami stosowanymi w HTZ. Wiele z nich wskazuje, że leki te mogą być bardziej skuteczne niż ich syntetyczne odpowiedniki i związane z niższym ryzykiem raka piersi oraz chorób sercowo-naczyniowych 15.

Jakie są wytyczne w zakresie dawkowania hormonów?

Estrogen:

W ostatnich latach odnotowano przypadki przepisywania kobietom nadmiernie wysokich dawek estrogenu, znacznie przekraczających zalecenia, szczególnie w postaci plastrów i żeli. Choć u niektórych kobiet – np. z przedwczesną niewydolnością jajników, czy bardzo nasilonymi objawami – konieczne mogą być nieco wyższe dawki. Zasada pozostaje niezmienna: należy stosować najniższą skuteczną dawkę hormonów, bo nawet bardzo niskie dawki mogą przynieść poprawę w zakresie uderzeń gorąca i ochrony kości. Zwiększanie ilości przyjmowanych hormonów nie zawsze przekłada się na lepszy efekt – może natomiast powodować działania niepożądane (tkliwość piersi, wzdęcia, nieregularne krwawienia) oraz zwiększać ryzyko zakrzepicy i udaru. Z tego względu terapię należy zawsze prowadzić pod kontrolą lekarza i regularnie monitorować objawy, np. wykorzystując w tym celu funkcjonalność naszego MenoNawigatora.

Progesteron/progestagen:

Progesteron ma za zadanie chronić błonę śluzową macicy przed rozrostem wywołanym działaniem estrogenu.

Kluczowa zasada brzmi:

jeśli zwiększa się dawkę estrogenu, konieczne jest proporcjonalne zwiększenie dawki progesteronu/progestagenu, aby utrzymać właściwą ochronę endometrium 2.

Czy trzeba badać poziom hormonów w trakcie przyjmowania HTM?

Jeśli kobieta w wieku menopauzalnym stosuje hormonalną terapię menopauzalną wyłącznie w celu złagodzenia objawów i osiąga pełną ulgę bez żadnych skutków ubocznych, nie ma potrzeby rutynowego badania poziomu hormonów 2.

Kiedy warto zbadać poziom estradiolu i FSH przy przyjmowaniu HTZ?

Sytuacje, w których profil hormonalny może być pomocny, to:

• niewystarczająca ulga w objawach po 6–12 tygodniach od rozpoczęcia HTM;
• trwałe działania niepożądane po 6–12 tygodniach od rozpoczęcia terapii;
• stosowanie HTM u kobiet z przedwczesną niewydolnością jajników lub wczesną menopauzą 2.

Jakie wg badań są korzyści i skuteczność terapii HTM/HTZ?

Jednym z najczęstszych i najbardziej dokuczliwych symptomów menopauzalnych są uderzenia gorąca, dotyczące prawie 80% kobiet i w ich łagodzeniu najskuteczniejsza pozostaje hormonalna terapia menopauzalna, która zmniejsza ich częstość i nasilenie oraz nocną potliwość o około 75% 4. Jest pomocna także w przypadku innych dolegliwości towarzyszących wygaszaniu żeńskiej płodności. W jednym z badań wykazano skuteczność przezskórnego estradiolu i mikronizowanego progesteronu w zapobieganiu objawom depresji w okresie menopauzy 5. Doustne estrogeny w niskich dawkach korzystnie wpływają także na profil lipidowy – obniżają LDL, podnoszą HDL i nieznacznie wpływają na trójglicerydy 6. Niektóre badania sugerują również zmniejszenie otyłości brzusznej i ciśnienia krwi, poprawę wrażliwości na insulinę i potencjalne zmniejszenie ryzyka cukrzycy 7. HTM ogranicza częstość złamań osteoporotycznych 8 oraz łagodzi objawy suchości pochwy i dolegliwości urogenitalne, poprawiając jakość życia seksualnego 9. Naukowcy wskazują także na kardioprotekcyjne działanie hormonalnej terapii menopauzalnej, wskazując na obniżenie ryzyka zgonu z powodu choroby wieńcowej i niedokrwienia mięśnia sercowego o 50% 10.

Należy pamiętać, że poprawa w zakresie objawów nie jest natychmiastowa i może być obserwowana dopiero po kilku tygodniach stosowania hormonów.

Jakie są przeciwwskazania do HTM?

Stosowanie hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM) wiąże się z pewnym ryzykiem, którego poziom zależy od rodzaju preparatu, dawki, czasu terapii oraz wieku i historii zdrowotnej kobiety.

Leczenie powinno być zawsze indywidualnie dostosowane, tak aby korzyści przewyższały potencjalne zagrożenia.

Przed przepisaniem HTM lekarze powinni wziąć pod uwagę choroby przewlekłe występujące u danej kobiety, bowiem terapia może mieć wpływ na przebieg tych schorzeń. Przede wszystkim jednak trzeba uwzględnić obciążenia genetyczne lub dotychczasową historię zdrowotną pacjentki w zakresie występowania raka piersi, zakrzepicy czy udaru. Wynika to z faktu, iż HTM, a zwłaszcza doustne estrogeny i syntetyczne progestageny, mogą zwiększać ryzyko chorób zakrzepowo-zatorowych szczególnie u kobiet z nadwagą lub otyłością. Jednakże stosowanie niższych dawek i przezskórnych estrogenów, a także mikronizowanego progesteronu może ograniczyć to ryzyko 11.

Hormonalnej terapii zastępczej należy unikać w przypadku kobiet, u których w przeszłości występowała choroba wieńcowa, udar mózgu, zawał mięśnia sercowego lub inne zaburzenia ze strony układu krążenia 12. Wątpliwości budzi także stosowanie HTZ, u kobiet u których w przeszłości występował rak hormonozależny piersi, ze względu na zwiększone ryzyko nawrotu choroby 13. Dlatego też w przypadku pań doświadczonych tym nowotworem unika się przepisywania leków hormonalnych.

Jakie działania niepożądane mogą wystąpić na HTZ?

Nieoczekiwane krwawienia z pochwy, których przyczyną nie jest tzw. odstawienie, są najczęstszym działaniem niepożądanym związanym z hormonalną terapią menopauzalną. W przypadku ich wystąpienia można dokonać stosownych zmian w zakresie dawek lub rodzaju hormonów. Jeśli to nie pomoże, a krwawienie utrzymuje się przez długi czas wskazana jest diagnostyka w kierunku raka endometrium (USG, pobranie materiału endometrium do badania histopatologicznego).

Innym działaniem niepożądanym wynikającym ze stosowania estrogenów mogą być migreny lub mastalgia, a więc bolesność piersi. Zwykle uciążliwości te ustępują w ciągu pierwszych 3–4 miesięcy leczenia, najczęściej na skutek obniżenia estrogenu do najniższej skutecznej dawki.

Jak zmniejszyć ryzyko menopauzalnej terapii hormonalnej?

Bezpieczne stosowanie hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM) wymaga indywidualnego podejścia. Lekarz powinien dobrać rodzaj hormonów, ich dawkę, schemat i czas leczenia na podstawie wywiadu oraz dodatkowych badań.

Przed rozpoczęciem terapii konieczne jest wykluczenie przeciwwskazań oraz dokładne rozważenie korzyści i ryzyka. Zaleca się stosowanie najmniejszych skutecznych dawek przez możliwie krótki czas, przy regularnej kontroli lekarskiej.

Niezbędne jest również wykonywanie badań przesiewowych – mammografii, cytologii, USG narządów rodnych – oraz kontrola poziomu cholesterolu, ciśnienia i masy ciała. Kluczowe znaczenie ma także zdrowy styl życia: odpowiednia dieta, aktywność fizyczna oraz rezygnacja z palenia i nadużywania alkoholu.

Według ekspertów nowoczesne leczenie menopauzy powinno uwzględniać personalizację czasu jej stosowania i wg nich korzyści z terapii przeważają nad ryzykiem u większości zdrowych kobiet, jeśli leczenie rozpocznie się przed 60. rokiem życia lub w ciągu 10 lat od wystąpienia menopauzy — w tzw. oknie terapeutycznym 11. Należy podkreślić, że obecnie istnieje powszechna zgoda wśród krajowych i międzynarodowych towarzystw zajmujących się menopauzą, że nie należy narzucać arbitralnych ograniczeń co do czasu stosowania hormonalnej terapii zastępczej.

Czy HTM można rozpocząć przed menopauzą?

Choć stosowanie hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM) przed ustaniem miesiączek nie jest jeszcze standardem, może być rozważane u kobiet z nasilonymi objawami, zwłaszcza gdy inne metody nie przynoszą ulgi 2. W takich przypadkach preferuje się schematy sekwencyjne, które naśladują naturalny cykl, choć mogą powodować nieregularne krwawienia. Alternatywą są nowoczesne środki antykoncepcyjne, które łagodzą objawy i jednocześnie regulują cykl. Dobrym uzupełnieniem może być też wkładka z lewonorgestrelem, zapewniająca ochronę endometrium 2.

Czy można zacząć terapię hormonalną po 60. roku życia?

Rozpoczynanie hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM) u kobiet po 60. roku życia wymaga dużej ostrożności. Badania, m.in. Women’s Health Initiative (WHI), wykazały, że u kobiet zaczynających terapię w późniejszym wieku częściej występują powikłania sercowo-naczyniowe, zakrzepy, udary i rak piersi. Dlatego większość towarzystw naukowych nie zaleca rozpoczynania HTM po przekroczeniu sześćdziesiątego roku życia. U części starszych kobiet utrzymują się jednak objawy menopauzy, zwłaszcza uderzenia gorąca i suchość pochwy – w takich przypadkach można rozważyć miejscową terapię estrogenową lub bardzo małe dawki estrogenu przezskórnego (np. w plastrach lub żelu), zawsze z ochroną endometrium 2.

Kobiety decydujące się na HTM po 60. roku życia powinny wspólnie z lekarzem dokładnie ocenić bilans korzyści i ryzyka, biorąc pod uwagę inne choroby oraz dostępne bezpieczniejsze alternatywy, np. leki na osteoporozę 2.

Czy terapia testosteronem poprawia libido?

Testosteron, choć kojarzony z mężczyznami, jest także naturalnie produkowany przez kobiety – w niewielkich ilościach przez jajniki i nadnercza. Odpowiada m.in. za energię, nastrój i pożądanie seksualne.

U kobiet, u których mimo leczenia estrogenami utrzymuje się obniżone libido, można rozważyć dodatkową terapię testosteronem. Zgodnie z międzynarodowym stanowiskiem ekspertów, testosteron w dawkach zbliżonych do fizjologicznych jest skuteczny w leczeniu zaburzenia pożądania seksualnego u kobiet po menopauzie 14.

Przy czym większość dostępnych na rynku preparatów była opracowana dla mężczyzn. Dopiero niedawno w Australii dopuszczono 1% krem z testosteronem dla kobiet z obniżonym libido 2.

Badania pokazują, że testosteron może poprawiać pożądanie i satysfakcję seksualną, jeśli jest stosowany w bardzo małych, kontrolowanych dawkach 12. Eksperci z NAMS podkreślają jednak, że jego użycie powinno ograniczać się wyłącznie do leczenia obniżonego libido, a nie służyć poprawie nastroju czy energii 2.

Podsumowanie - co warto zapamiętać

Hormonalna terapia menopauzalna, jak każde leczenie, może przynieść bardzo wymierne korzyści, ale jest również obarczona pewnym ryzykiem. Kluczowe jest stosowanie minimalnych skutecznych dawek oraz regularna ocena stosunku korzyści do ryzyka. Decyzja o terapii powinna być zawsze podejmowana indywidualnie, w porozumieniu z lekarzem. Warto podkreślić, że kobiety nie powinny czuć presji wynikającej z konieczności przyjmowania HTM, ale równocześnie nie należy bagatelizować przykrych objawów i potencjalnych długofalowych następstw menopauzy.

Co zażywać na objawy menopauzy przy przeciwwskazaniach do HTM?

Jeśli nie możesz lub nie chcesz przyjmować hormonów pamiętaj, że istnieje szereg innych metod i środków, które mogą złagodzić przykre dolegliwości okresu przejściowego. Aby się z nimi zapoznać zapraszamy do przeczytania naszego artykułu dotyczącego naturalnych substancji łagodzących objawy menopauzy

Czy wiesz, że będziesz mogła oszacować termin swojej menopauzy?

Pracujemy obecnie nad MenoKalkulatorem, który pozwoli oszacować prawdopodobny termin Twojej ostatniej miesiączki. Podstawą do tych obliczeń będą Twoje indywidualne dane, które już teraz możesz gromadzić w MenoNawigatorze.

Porozmawiaj o HTM z innymi kobietami

Zapraszamy do naszego anonimowego MenoForum. Wymień się swoimi doświadczeniami na temat hormonalnej terapii menopauzalnej z innymi kobietami.

Zaproś swoje znajome na MenoPedię

Każda kobieta zasługuje na dostęp do faktów, a nie mitów, zwłaszcza tych dotyczących HTM. Pomóż nam docierać do innych i budować społeczność świadomych kobiet. Powiedz o portalu menopedia.pl swoim koleżankom – być może dzisiaj to właśnie one potrzebują rzetelnego wsparcia i zrozumienia, które tutaj oferujemy.